Werken met het trauma-,overlevings- en gezonde deel in het therapeutisch proces
Zoals
Zoals je soms een kamer ingaat, niet weet waarvoor
en dan terug moet langs het spoor van je bedoeling,
zoals je zonder tasten snel iets uit de kast pakt
en pas als je het hebt, weet wat het was,
zoals je soms een pakje ergens heen brengt
en, bij het weggaan, steeds weer denkt, schrikt,
dat je te licht bent, zoals je je, wachtend,
minutenlang hevig verlieft in elk nieuw mens
maar toch het meeste wachtend bent,
zoals je weet: ik ken het hier, maar niet waar het om ging
en je een geur te binnen schiet bij wijze van
herinnering, zoals je weet bij wie je op alert
en bij wie niet, bij wie je kan gaan liggen,
zo, denk ik, denken dieren, kennen dieren de weg.
Judith Herzberg (uit de bundel “Zoals” (2001)
Inleiding
De bioloog Rupert Sheldrake stelt in The Science Delusion (2012) een aantal wetenschappelijke dogma’s ter discussie gesteld die zoals blijkt uit recent onderzoek achterhaald zijn:
De natuur is niet mechanisch, eerder organisch van aards
De hoeveelheid materie en energie is niet constant maar aan verandering onderhevig
De natuurwetten die zijn vastgesteld zijn niet constant, maar ontwikkelen zich
Materie is niet vrij van bewustzijn maar daar in zijn wezen mee verbonden
De natuur is niet zinloos maar ontwikkelt zich op een zinvolle, adaptieve wijze
Overerving vindt niet enkel genetisch maar op verschillende manieren plaats
Het geheugen is niet gelokaliseerd en materiëel van aard, maar ligt eerder verspreid en virtueel opgeslagen
De psyche beperkt zich niet tot het brein, maar heeft een breder bereik
Para-normale ervaringen zijn vrij normaal
Er bestaan andere geneeswijzen dan een mechanisch en technisch ingrijpen
De blinde vlek van de wetenschap ligt in het materialisme (alles bestaat uit kleine deeltjes) en het mechanisme (alles werkt volgens een onveranderlijke mechaniek). Sheldrake is, net als ik (door hem), geïnspireerd door het denken van de evolutiefilosoof Henri Bergson die in zijn procesfilosofie eind 19e eeuw vaststelde dat de wetenschappelijke tijd niet duurt. Hij vertolkte een filosofische kritiek op de discipline van de wetenschappelijke psychologie die in zijn tijd ontstond die nog steeds waardevol is. In zijn proefschrift dat wel eens de revolutie van 1889 wordt genoemd, stelt hij vast dat we geneigd zijn naar de innerlijke wereld te kijken door de ruimtelijke bril waarmee we naar de buitenwereld kijken, in termen van voorstellingen. Maar is het niet zinvoller naar onze binnenwereld (én later stelt hij ook onze buitenwereld) te kijken door een temporele bril. In ons is er sprake van een voortdurende verandering van een toch met elkaar samenhangend proces in de tijd; hij noemt dit de duur. Door de blik naar binnen te slaan kunnen we direct daarmee verbinding maken, hetgeen hij intuïtie noemt. Deze intuïtie helpt ons ook om de buitenwereld in zijn temporaliteit, in zijn tijdelijkheid, in zijn veranderlijkheid te zien. Hij beschrijft in zijn tweede boek ons bewustzijn als fenomeen dat ons lichaam helpt met de tijd om te gaan. Ons geheugen ligt motorisch opgeslagen in gedragstendensen, wanneer we er aandacht voor hebben kunnen we ruimte creëren om anders te reageren om dat beter voor ons is. Ons verleden wordt in ons aandachtige heden steeds opnieuw geactualiseerd en geeft ons sturing; ieder moment hebben we de vrijheid om te reageren zoals we willen. In zijn derde boek – de meest beroemde – ziet hij in de hele evolutie een duur werkzaam, een bewegende continuïteit waarin alles verandert en tegelijkertijd als constante aanwezig is. Geïnspireerd door zijn denken, stel ik vast dat de psychologie nog veel bepaald is door achterhaalde dogma’s. Psychologen houden zich nog veel bezig met het probleem van Descartes (hoe zet iets geestelijks iets lichamelijks in beweging) en het probleem van Hume (hoe worden de indrukken die de omgeving op ons maakt met elkaar verbonden en afgelezen) die overigens bewustzijnsfilosoof Daniel Dennett tegenwoordig denkt te hebben opgelost in ons als een blinde verzameling werkende robots te beschrijven. Maar hij heeft in zijn sciëntisme nog steeds dezelfde blinde vlekken die hier boven werden beschreven.
Hoe blijven we open voor verandering en beweging in onze wetenschappelijke blik op de psyche, dat is de vraag die ik hier als psycholoog wil stellen. En hoe kan ik het beste als psychotherapeut, die psychologische problemen van mensen wil helpen oplossen, mijn cliënte benaderen ?
In dit essay zullen de theoretische achtergronden en praktische implementaties van een algemeen benadering van alle psychische problemen worden beschreven. Hierbij ben ik vooral geïnspireerd door de identiteitsgerichte psychotraumatherapie van Franz Ruppert (IOPT) – voor wiens theorie en methode dit boek een inleiding vormt – en ga ik uit van de eigentijdse definitie van onze psyche (of mind) die de psychiater Daniel Siegel is overeengekomen met een groot aantal verschillende wetenschappers.
De dynamische (lees flexibele en evoluerende) benaderingswijze dat ik hier verder uitwerk kan op verschillende niveaus worden toegepast:
Als model voor behandelplanning; wat voor aanbod creëer ik voor mijn doelgroep?
Als model voor casusconceptualisatie: wat bied ik aan en hoe ga ik achtereenvolgens te werk bij het aanpakken van de psychische problemen van mijn cliënten?
Als model voor het bepalen van mijn therapeutische houding en aanpak van moment tot moment in de therapie: hoe kan ik de cliënt op dit moment het beste benaderen en wat kan ik op welke momenten in de therapie het beste doen?
De uitgangspunten zijn daarbij de volgende:
De psyche is een emergent, belichaamd en relationeel proces dat de energie- en informatiestroom reguleert en moduleert (definitie Daniel Siegel)
Psychische problemen zijn het beste op te vatten als een gestagneerd integratieproces van iemands psyche
De stagnatie is een gevolg van trauma; trauma als overweldigende gebeurtenis of omstandigheid die de geestelijke/fysieke/sociale integriteit van iemand aantast en die die persoon niet waar kan hebben en ongedaan moet maken door de traumatische ervaring af te splitsen van de rest van de (gezond verder functionerende) psyche door een verdedigingswal: het overlevingsdeel
Het doel van psychotherapie is integratie en wordt in een ontwikkelingsproces bevorderd waarin er achtereenvolgend maar ook cyclisch aandacht is voor het versterken van iemands gezonde delen, het herkennen en loslaten van iemands overlevingsdelen en het integreren van traumadelen.
Hoofdstuk 1 Het bevorderen van een gezonde autonomie door de identiteitsgerichte psychotraumatologie en psychotraumatherapie (IoPT)
Inleiding
In zijn laatste boek “Wer bin Ich in einer traumatisierter Gesellschaft?” (2018) beschrijft de psychotherapeut en hoogleraar Franz Ruppert uit München wat mensen elkaar aan kunnen doen en hoe dader-slachtoffer-dynamieken in samenlevingen ten grondslag liggen aan de psychische stoornissen van mensen die hulp zoeken. Al enkele decennia is hij bezig met het ontwikkelen en verfijnen van een eigen psychotraumatologie en psychotraumatherapie om deze problemen in kaart te brengen en aan te pakken. Hij stelt daarbij vast dat het uiteindelijk aankomt op individuen die hun eigen slachtoffer- en daderschap in het gezicht durven zien en durven voelen om uiteindelijk een gezonde autonomie te kunnen vormgeven waarvanuit je wilt en kunt samenleven met anderen. In dit hoofdstuk zal ik zijn ziens- en benaderingswijze uiteenzetten.
Wat is trauma en wat is de traumabiografie?
Een trauma is een overweldigende gebeurtenis of situatie die je fysieke, geestelijke en sociale integriteit van je psyche aantast. Het gaat hierbij vaak om fysiek en/of seksueel misbruik, om fysieke en emotionele verwaarlozing of plotselinge ingrijpende gebeurtenissen zoals een overval of een natuurramp. De menselijke psyche verweert zich tegen een trauma door te vechten, bevriezen of te vluchten, maar wanneer dit niet werkt of de reactie het gevaar alleen maar groter maakt, schakelt de psyche zich voor een deel uit en gaat in de overlevingsstand. Deze overlevingsstand kan een duurzame toestand worden waarin je je bevindt en die erop gericht is het trauma en de traumatische gevoelens uit het bewustzijn te bannen. Op deze manier splitst de psyche zich op in een zogenaamd traumadeel en een overlevingsdeel, naast een gezond deel dat in een beperkter bereik de werkelijkheid kan nemen zoals die is en daarnaar kan handelen.
Deze overlevingsdelen kunnen steeds meer deel van iemands persoon worden en op een steeds fundamentelere en subtielere manier iemand van zijn eigen identiteit afhouden, zo zeer dat je zelf gaat geloven dat je zo bent.
Ruppert constateert dat het in onze samenleving en in ons leven eerder regel dan uitzondering is dat je een trauma zult meemaken. Hij ziet het menselijke organisme als iets dat ontstaat wanneer zaad- en eicel samensmelten, het punt waar vanaf er in de menselijke ontwikkeling een opeenvolging van trauma’s kan plaatsvinden.
Hij onderscheidt daarbij het zogenaamde identiteitstrauma als de uitdrukking van het niet gewild zijn. Niet gewild zijn door je moeder en/of vader om uiteenlopende redenen, tot uitdrukking komend in pogingen tot abortus, intoxicaties tijdens de
zwangerschap en de tijd in de buik van je moeder, moeite bij de bevalling en de geboorte en de directe periode daarna waarin aanraking van levensbelang is. Het gaat hierbij vaak letterlijk om een bedreiging van je bestaan. Het gevolg is een vroege afsplitsing, Ruppert spreekt over de splitsing tussen je ik en je wil(skracht).
Wanneer je eenmaal ter wereld bent gekomen en je hecht aan je ouders kan er een trauma van de liefde optreden, de uitdrukking van het niet geliefd zijn. Je moeder en/of vader verbinden zich niet met jou, verwaarlozen en/of mishandelen jou en daardoor ga je je identiteit – in je afhankelijkheid van hen om überhaupt iemand te worden – naar hen vormen. Op een gegeven moment ga je zelf geloven dat je het aangepaste kind bent, dat je in feite reactief bent geworden.
Wanneer je als kind naar liefde op zoek gaat wanneer je die thuis niet kan vinden – elke vorm van aanraking is beter dan geen aanraking – kan het zo zijn dat door je ouders je ook niet wordt beschermd tegen grensoverschrijdende ervaringen zoals seksueel misbruik, trauma van de seksualiteit geheten.
Wanneer je tenslotte zelf gaat halen wat je nooit is gegeven en daarbij zelf grensoverschrijdend wordt naar anderen, is er sprake van het trauma van het eigen daderschap; want de dader traumatiseert niet alleen zijn slachtoffer, maar ook zichzelf
Zo ontstaan er slachtoffer-daderdynamieken tussen mensen onderling – waarbij slachtoffers en daders op een perverse manier elkaar in de greep blijven houden – en is er bij beiden een gezamenlijk belang om het feit dat je slachtoffer en/of dader bent buiten het bewustzijn te houden, dat is wat Ruppert respectievelijk een slachtoffer-houding en een dader-houding noemt.
Je leeft zo steeds dieper vast in je traumabiografie, aldus Ruppert. Je eigen identiteit waarvan je weg wilt door je te identificeren met anderen of toeschrijvingen van anderen aan te nemen of vooral niet als anderen te willen zijn, komt zo steeds meer in de verdrukking.
Jezelf willen zijn is voor Ruppert het belangrijkste vertrekpunt om dit proces te keren. Daarom hecht hij grote waarde aan dat clienten aan hun eigen verlangen uitdrukking geven. Wanneer je vanuit jezelf vertrekken, kun je jezelf weer terugvinden. Rupperts methode vertrekt dan ook letterlijk vanauit iemands “zin van het verlangen”. Dit is een zin bestaande uit zeven letters/tekenelementen (een beperking van zeven elementen helpt om de focus te houden en niet overspoeld te raken) die op post-its worden geschreven en op naambordjes worden geplakt en aan mensen in de groepstherapie worden uitgedeeld om met die woorden of tekens in resonantie te treden. Het vermogen om in resonantie te treden met de delen van de ander is gebaseerd op onze intrinsiek sociale menselijke aard, ons empathisch vermogen, en ons verbeeldingsvermogen onder meer mogelijk gemaakt door onze spiegelneuronen – neuronen die het afvuurpatroon van een ander in onszelf helpen simuleren en die zich in het hele lichaam bevinden. In het resonantieproces wordt letterlijk in de lichamelijke en verbale uitdrukking van de resonantiepersonen expliciet gemaakt wat impliciet in het verlangen van de eigenaar van het verlangen besloten ligt. Wat zichtbaar en voelbaar wordt kan worden uitgedrukt in termen van de theorie aangaande het trauma- overlevings- en gezonde deel. Door het resonantieproces kan je sterker worden in je gezonde deel, bewuster worden van (de zinloosheid van) je overlevingsdeel, afgesplitste traumadelen/traumagevoelens integreren in wie je nu bent en hoe je jezelf nu ziet en op die manier meer heel worden, wat wil inhoudt: jezelf worden. Ik val dan steeds meer samen met wat ik impliciet en expliciet allemaal in mijn leven heb ervaren.
Hoofdstuk 2 Wat wil de cliënt ?
Inleiding
In de GGZ wordt er naar medisch model gewerkt met klachten en hulpvragen. De cliënten worden klanten die zo goed mogelijk worden bediend. Het model dat ik hier presenteer, draait dit om. We volgen het verlangen van de cliënt die wil veranderen. Maar hoe onderscheiden we daarbij het kaf van het koren, dat wil zeggen de wanhoopsverlangens van het traumadeel, van de slachtoffer-houding waaruit een overlevingsdeel verlangen voortkomt en vinden we het gezonde verlangen dat in de richting van zelfheling beweegt?
Identiteit
Een gezonde autonomie vraagt om een gezonde wilskracht, en een gezonde wilskracht wortelt in een gezonde vitaliteit, de vitaliteit waarmee wij als nieuw leven ter wereld komen, wat de manier waaróp we ter wereld komen van essentieel belang maakt. Het is inmiddels algemeen erkend dat ook de foetus in de baarmoeder al ervaringen opdoet die zijn latere wezen bepalen. In het algemeen geldt de wet: hoe vroeger er een wond is geslagen, hoe fundamenteler de identiteit is aangetast, in de betekenis dat de psyche vroeg in zijn ontwikkeling raakt opgesplitst. Omdat we toch een identiteit willen ontwikkelen, kan het zijn dat we ons identificeren met de toeschrijvingen van anderen (“jij bent zo’n iemand”) en later in onze ontwikkeling met de identificatie met dingen buiten onszelf (onze voetbalclub, ons volk etc).
In hoeverre iemand zichzelf als identiteit kan ervaren hangt zeker af van hoe goed iemand een verbinding heeft met zijn lichaam, zoals ook Paul Verhaeghe in zijn boek Intimiteit (2018) stelt. In hoeverre voelen we ons verbonden met ons lichaam en ervaren we onszelf in het hier en nu van deze directe ervaring.
Wil
Van Kalmthout noemt vier existentiële kernthema’s in de psychotherapiepraktijk waarin hij zwaar leunt op de beroemde Amerikaanse psychotherapeut Irvin Yalom: Existentiële eenzaamheid: uiteindelijk staan we er allemaal alleen voor en zijn we zelf verantwoordelijk voor ons leven; emotionele afhankelijkheid van anderen, bijv een geloof, en sociale isolatie zijn overlevings – strategiëen die mensen hanteren om dit niet te hoeven voelen. Hij verbindt dit met twee universele menselijke verlangens, autonomie en verbonden- heid, waar men in zijn leven harmonie in moet wezen te brengen.
Existentiële angst: de angstdimensie die in alle angsten en fobiëen is terug te vinden en wordt ervaren als depersonalisatie, een onbestemd gevoel zonder enkel houvast. Repersonalisatie (het “kiezen” voor een angstobject, controle houden of het onder hypnose zijn) kan hiervoor een overlevingsstrategie zijn. Er is dan te weinig vertrouwen om zich in de stroom of het proces van het onbekende te begeven. Dit kan bevorderd worden door het zich leren focussen op emoties en gevoelens.
De dood: de angst voor de dood, waar Yalom alle psychische problemen op terugvoert, is vooral het doodzwijgen en ontkennen van de dood en drukt zich uit in actieve pogingen om boven de harde werkelijkheid van het eindige bestaan uit te stijgen. Van belang is dit onderwerp met cliënten te exploreren en illusies weg te nemen.
Zingeving: De angst voor het leven, om zelf geheel het leven te nemen, en dit niet uit te leveren aan anderen. Emotionele afhankelijkheid kan hiervoor een overlevingsstrategie zijn.
Peter Bieri, ook wel bekend onder zijn pseudoniem als romancier Pascal Mercier beschrijft in Het Handwerk van de Vrijheid (2006) verschillende manieren waarop mensen hun vrijheid uit handen kunnen geven en hun eigen wil kunnen uitschakelen en hoe dat hun tijd van leven bepaalt. De windvaan leeft een vlakke tijd en slechts een schijnbare vrijheid wanneer hij met alle winden meewaait. De tijd van leven is voor een afhankelijk persoon eerder vreemd omdat hij die uit handen heeft gegeven aan iets of iemand anders. De meeloper verveelt zich want leeft niet zijn eigen wil maar een geleende wil, de dwanger staat onder eigen druk en schort zo zijn tijd en vrijheid op tot een later dat allang begonnen is en de tijd van iemand die onder druk staat van een ander is kwijt. Kortom we zijn er sterk in de verantwoordelijkheid voor ons leven bij tegenslag uit handen te geven.
Onze huidige GGZ zou je als een reactie op dit fenomeen kunnen zien in zijn neiging alles als stoornis te classificeren en te behandelen en de oorzaken daarvan niet te leggen in levensgebeurtenissen en hoe cliënten daarmee omgaan maar in ingewikkelde innerlijke (bijvoorbeeld neurobiologische) processen waar een deskundige voor nodig is om deze (al dan niet medicamenteus) aan te pakken. In feite leidt deze benadering tot zelfvervreemding, een soort buffer tegen de werkelijkheid van jezelf en de wereld in het hier en nu en een versterking van de existentiële afweer. Dat hier goede bedoelingen achter zitten, daar twijfel ik niet aan, maar dat we daarmee blokkades bij onze cliënten opwerpen, die we vervolgens via motivatie-technieken weer proberen te lijf te gaan, duidt wel op een gebrek aan vertrouwen in hun veerkracht en wilskracht.
Veerkracht
Veerkracht is het vermogen terug te kunnen veren en te blijven staan bij tegenslagen. Dit vermogen leren we – modellerend – van onze ouders die niet teveel maar ook niet te weinig op de tegenslagen in ons leven reageren en hun vertrouwen stellen in ons vermogen om zelf problemen op te lossen. Veerkracht en zelfvertrouwen zijn twee zijden van één medaille. Waar haal je energie uit en wat doet je goed, is de vraag die we onze cliënten moeten stellen. De Healthy Mind Platter die Daniel Siegel en David Rock als een soort schijf van vijf voor een gezonde geest hebben ontwikkeld helpt om balans in ons leven te houden tussen slapen, spelen, niksen, reflecteren, verbinden, bewegen en focussen. We dienen ons af te vragen: hoe leeft de cliënt ? En hoe wil hij zijn leven vormgeven?
Verlangen
Het verlangen is de persoonlijke zin waarin de client zijn veranderingswens van dat moment uitdrukt; deze wens is, als het goed is, voortdurend in beweging en wordt steeds scherper en steeds meer to the point geformuleerd. In het werk van Ruppert is dit een zin van maximaal 7 woorden of tekens. Deze beperking helpt je jezelf te beperken en te focussen.
Het verlangen is in het Duits Anliegen, wat je na aan het hart ligt/hoe een moeder haar kind aanlegt om te voeden; in het Engels is het vrijer vertaald in intention. Dat woord is wel wat zakelijker maar geeft een richting aan en verwijst naar de fenomenologie die het menselijk bewustzijn beschrijft als een gerichtheid op iets anders. Intentie betekent dus een verbinding aangaan, uitreiken. Hoeveel durf je uit te reiken?
.
Hoofdstuk 3 Hoe bieden we een goede context voor verandering ?
Inleiding
Het gaat er voor de therapeut minder om wat hij doet maar hoe hij het doet. Dat wil zeggen de context voor verandering die hij biedt is belangrijker dan wat hij precies doet en zegt. De context voor verandering is bij therapie de therapeutische relatie als vehikel van het therapeutisch proces. Less is more zeggen ze wel eens. En dat gaat hiervoor ook zeker op.
De nonspecifieke factoren
In Persuasion and Healing (1961) heeft Jerome Frank een uitgebreid historisch onderzoek gedaan naar psychische geneeswijzen. Hij probeert daarin te komen tot de beschrijving van een universele psychopathologie en universele psychotherapie. Psychopathologie ziet hij als een verstoring van de zogenaamde assumptive world van de cliënt – de werkelijkheid zoals de cliënt die ziet strookt niet met de werkelijkheid zoals die is (geweest) waardoor hij een demoralisatie ervaart.
Als werkzame factoren in alle psychische geneeswijzen waaronder de moderne psychotherapie, onderscheidt hij:
1. de therapeutische relatie tussen een cliënt die vertrouwen heeft in de competentie van de therapeut en de wil hem of haar te helpen en een therapeut die erop vertrouwt dat de client uiteindelijk zijn problemen kan oplossen.
2. de therapeutische setting die de verwachting oproept dat men genezen zal en waar men bevrijd is van alledaagse eisen en zijn emoties vrij kan laten gaan,
3. Een mythe of rationale die de client hoop geeft en
4. een techniek of ritueel waarvan niet de inhoud of vorm maar veeleer de functie bepalend is voor de effectiviteit.
Via het proces van het oproepen van emotionele arousal wordt de cliënt de gelegenheid geboden nieuwe ervaringen op te doen en inzichten te verwerven, wordt er tevens een succeservaring opgedaan, hoop opgewerkt en vervreemding ten opzichte van andere mensen doorbroken.
Deze zogenaamde common factors of non-specifieke factoren waar zich een gehele onderzoekstraditie in de psychotherapie op richt, is volgens psychotherapeut en docent van Kalmthout (1991) mogelijk dan wel verklarend voor de werkzaamheid van zogenaamde klachtgerichte psychotherapie (lees: gedragstherapie) maar niet voor persoonsgerichte psychotherapie (lees: de psychodynamische, cliëntgerichte en existentiële psychotherapie). Opvallend is dat van Kalmthout niet spreekt over de (individuele) systeemtherapie die deze beide benaderingen mijns inziens overstijgt. Echte psychotherapie is geen bezwerend
ritueel maar een emotionele doorleving van de condition humaine, de universele dimensies van ons aller menselijk bestaan. Hij haalt in dit verband de metatheorie van Helmuth Kaiser (uit Yalom, 1980) aan. Deze ziet in de dubbelheid in de communicatie – uitdrukken iets te willen en dat tegelijkertijd niet te willen – een universele psychopathologie, die wortelt in het onvermogen de eenzaamheid van het eigen bestaan op zich te nemen. Daarom is een directe communicatie van de therapeut die in een veilige omgeving de cliënt terugwerpt op zichzelf de universele psychotherapie.
Recentelijk hebben Colijn en Snijders in Psychopraktijk (december 2013) een op Lambert en Ogles (in: Bergin and Garfield, 2013) gebaseerde ordening gepresenteerd van verschillende soorten nonspecifieke factoren:
-Ondersteunende factoren (waaronder de therapeutische relatie en warmte, respect en empathie en catharsis),
-Leerfactoren (affectieve ervaringen, waaronder een corrigerende emotionele ervaring, inzicht, acceptatie en echtheid van de therapeut, maar ook het geven van inzicht of het aanbieden van een rationale of een advies)
-Actiefactoren (cognitieve en gedragsregulatie, aanmoediging tot exposure, modelling, oefening, succeservaringen). Het krijgen van steun, het leren van nieuwe dingen en het omzetten in nieuw gedrag zijn de bepalende dimensies van de nonspecifieke factoren.
Wanneer we nu kijken naar wat de variatie in uitkomst bij effectiviteitsonderzoek in psychotherapie bepaalt, dan blijft daarvan maar liefst 45% onverklaard, is de patient voor 25% verantwoordelijk voor het effect, de therapeutische relatie voor 10% en de behandelmethode voor 8%, De psychotherapeut zelf (vaardigheid, geloofwaardigheid, enthousiasme) voor 7% en een interactie van alle factoren voor 5%. Het lijkt zo te zijn, constateren Colijn en Snijders dat verschillende therapiestromingen op verschillende componenten in de psychotherapeutische behandeling zijn gericht; ofwel het emotionele, cognitieve, gedragsmatige, interpersoonlijke danwel het systemische. Ingrijpen op een van de componenten heeft effect op de andere en dat bepaalt w.s. het effect van de specifieke behandeling. Er valt wel wat af te dingen op deze opsplitsing van de non-specifieke factoren; ze dienen namelijk altijd in de context te worden geplaatst van de therapeutische relatie en het therapeutisch proces.
De therapeutische relatie
Naast het belang dat de therapeut zich bewust is van de werkzame invloed van zijn positie en de context waarin de psychotherapie plaatsvindt, alsmede de mythe (al dan niet in de wetenschappelijke vorm van “rationale”) die hij overdraagt en het ritueel dat hij uitvoert, blijkt het van belang dat de psychotherapeut de cliënt positief tegemoet treedt en tijd en ruimte neemt en geeft om een gelijkwaardige en oprechte verbinding aan te gaan (Norcross, 2011). Welke kenmerken hebben therapeutische relaties die effect sorteren ? Norcross en anderen (2011) benadrukken een vertrouwde samenwerkingsrelatie, ook wel alliantie genoemd, wijzen op onderzoek naar empathie, overeenstemming in doelen, een positieve en validerende benaderingswijze van de therapeut die congruent (eerlijk ten aanzien van zijn gevoelens tegenover de cliënt) is en zich laat leiden door feedback over de effectiviteit en de therapeutische relatie door de cliënt, omdat blijkt uit onderzoek dat therapeuten hun succes (hoe menselijk) overschatten. Maar ook het niet defensief, open omgaan met breuken in de therapeutische relatie is bepalend voor de therapeutische relatie. Safran spreekt in dit verband over confrontatie-barsten (samenhangend met een gepreoccupeerde of fight hechtingsstijl) en terugtrekbarsten (samenhangend met een vermijdende of flight hechtingsstijl). Hij beschrijft signalen waardoor je deze breuken kan herkennen en interventies om deze aan de orde te stellen en te herstellen. Want net als in een goede hechting tussen ouders en kinderen is het niet zo dat de therapeut geen steek mag laten vallen, maar dat hij de breuk herkent en herstelt. Hafkenscheid maakt de interventies nog concreter; hij beschrijft concrete gespreksvaardigheden om bijvoorbeeld uit “het spel” te stappen (wat ik “de dans met het overlevingsdeel van de cliënt” noem en in het algemeen overdracht/tegenoverdracht heet)
Het therapeutisch proces
Effectonderzoek
In het Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change van Bergin and Garfield (2013) waarin verschillende psychotherapie-onderzoekers hun bevindingen rapporteren, wordt vastgesteld dat er maar 20% van alle psychotherapie-onderzoek kwalitatief van aard is, er een toename is van praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek dat clinici gemakkelijk kunnen toepassen. Een voorbeeld van zo’n toepassing is de Outcome Rating Scale (ORS) en de Session Rating Scale (SRS) die feedback geven over de beleving van de client van de psychotherapie en de therapeutische relatie.
Er wordt gesproken over een paradigmaverandering die nodig is om veranderingsprocessen van moment tot moment te kunnen meten. Er is al vastgesteld dat klinische significante verandering bij 50% van de cliënten plaatsvindt na 13- 21 sessies en er 35-50 sessies nodig zijn om dit bij 75% van de cliënten te bereiken; zo’n 50% zal met minder dus niet goed af zijn. Anderzijds wordt vastgesteld dat in de eerste sessies de grootste verandering plaatsvindt die ook succes in het vervolg van de therapie kan voorspellen. Uit onderzoek blijkt dat zogenaamde therapeut-effecten er toe doen: 5% van de variantie in uitkomst is verbonden met de therapeut in kwestie. De therapeutische relatie verklaart 8% van de variantie in het effect van psychotherapie, meer dan de specifieke behandelmethoden die worden gehanteerd. Voor een effectieve psychotherapie is het dus van cruciaal belang de therapeutische relatie goed te kunnen vormgeven om het therapeutisch proces te bevorderen.
Procesonderzoek
Hoe onderzoek je nu een psychotherapeutisch proces op een manier waarop dit in zijn veranderingskracht recht wordt gedaan ? De Boston Change Process Group begon in de jaren negentig van de vorige eeuw met een kwalitatieve beschrijving aan de hand van casuïstiek en ontwikkelde in dit verband termen als: impliciet relationeel weten, een improvisatorisch microproces van voortgang, momenten en ontmoetingsmomenten – deze laatsten zijn tijdseenheden waarbinnen respectievelijk iets belangrijks oprijst bij de client of er in het psychotherapeutisch contact iets wezenlijks gebeurt. “Ik voel dat jij voelt dat ik voel” is de ontmoetingservaring die tot verandering leidt in de zelforganisatie van de client, aldus deze groep. De zogenaamde enactments kan je zien als een zichtbaar worden in de handelingswijze van de client van een impliciet relationeel weten waaromheen zijn persoonlijkheid is gebouwd, hetgeen verwijst naar de hechtingstheorie en de hechtingsstijlen.
Een van de onderzoekers uit deze Boston Change Process Group, Daniel Stern, heeft zich verder verdiept in het het “hier en nu” in psychotherapie en het alledaagse leven. Hij ziet het hier en nu als een temporeel dynamische holistische gebeurtenis die zich uitstrekt in de tijd zoals een muzikale frase dat doet. Zo’n dynamische tijdsvorm noemt hij vanwege zijn levendige aard en beleving een vitaliteitsaffect. Hij stelt aan de hand van onder meer de muziek, dans, wandelpas en het ademhalingsverloop, dus verschillende vitaliteitsuitingen van de mens, vast dat de eenheden die daarin als aparte eenheid zijn te beschouwen gemiddeld rond de drie seconden duren met een bereik van één tot tien seconden; een dergelijke afstemmingseenheid ervaar je in hoe een moeder zich op het kind afstemt, of vader of moeder met het kleine kind brabbelen. Stern spreekt ook over temporele contouren ofwel externe stimuli die een bepaalde tijdsduur hebben – zoals een glimlach van de ander die zich op diens gezicht vormt – waar we met vitaliteitsaffecten op reageren. Hoe belangrijk timing is in een dergelijke afstemming, blijkt bijvoorbeeld uit de affectieve afstemming tussen moeder en kind die via een videoscherm met elkaar verbonden zijn. Wordt het beeld met een split- second vertraagt dan merkt het kind dit meteen op en breekt de interactie af. Ook Ekman en Friesen hebben een Facial Action Coding System ontwikkeld om emoties van gezichtsuitdrukkingen af te kunnen lezen. Daaruit blijkt dat bijvoorbeeld dat er een te abrupt begin en een te lange duur is bij onoprechte versus oprechte glimlachen. De menselijke geest, stelt Stern vast, is geconstrueerd om “virtuele anderen te ontmoeten”. Hij poneert een “intersubjectief bewustzijn”: je eigen ervaring plus andermans ervaring van jouw ervaring zoals die gereflecteerd wordt in hun ogen, lichaam, de toon van hun stem etc. Er wordt iets gewonnen en er gaat iets verloren wanneer de ervaring in woorden wordt uitgedrukt: het verlies van een heelheid, een gevoelde waarheid, een eerlijkheid en rijkdom. Met Wo es war soll Ich werden, Freuds adagium, veroveren we al mentaliserend met taal onze emotionele ervaring (wat ons beweegt) en integreren we dat in ons (zelf)narratief; andersom zou je ook kunnen zeggen dat het vooral belangrijk is dat je verbinding voelt met je beleving en je gezien voelt in deze beleving.
Het hier en nu
We bestaan dus met name in het hier en nu. Daarom onderzoekt Stern ook het huidige moment van een cliënt in de vorm van een micro-analytisch interview. Hij stelt daarin de vraag “wat heb je vanmorgen ervaren bij het ontbijt? Beschrijft dat alsof jij de regisseur ben, en ik de cameraman die moet weten waar hij moet in- en uitzoomen. We zetten dit uit in verschillende lijnen die verschillende aspecten van dit moment weergeven (herinneringen, affectieve ervaringen, gedachten etc) op een as van de tijd en een as van de intensiteit”. Hieruit leidt hij vervolgens een gedetailleerd temporeel profiel van analoge stijgingen en dalingen in intensiteit in ervaringen af die volgens hem de vitaliteitsaffecten zichtbaar maken. In zijn boek beschrijft hij het voorbeeld van een man die bij het sluiten van de koelkast en het inschenken van zijn glas bezig is te kijken hoe ver hij precies kan gaan, of hoe ver hij precies moet gaan, om het gedaan te krijgen, of iemand die bezig is de koffie en hoe die wordt gezet, druppelsgewijs te volgen in zijn spanningsop- en afbouw.
In zijn analyse vraagt hij zich af of deze specifieke ochtendpatronen niet als fractals kunnen worden gezien. Een fractal, soms ook fractaal genoemd, is (aldus Wikipedia) “een meetkundige figuur die zelfvergelijkend is, dat wil zeggen opgebouwd is uit delen die min of meer gelijkvormig zijn met de figuur zelf. Fractals hebben een oneindige hoeveelheid details, en bij sommige fractals komen motieven voor die zich op steeds kleinere schaal herhalen”. Je kan ook spreken over een hologram in dit verband. Stern vraagt zich af dit soort huidige momenten niet als iemands psychische wereld in een notendop kunnen worden gezien, iemands wereld in een zandkorrel. Zo’n fractal komt tot stand uit een dynamische dialoog tussen de intrinsieke tendensen (lees: vitaliteitsaffecten die een uitdrukking zijn van een intentionaliteit) en de lokale omstandigheden van dat moment. Vitaliteit wortelt in fysieke beweging en is een mentale schepping, schrijft Daniel Stern in zijn laatste boek Forms of Vitality (2010). Hierin onderzoekt hij hoe vitaliteitsvormen worden gebruikt in muziek, dans, theater en cinema en stimuleert hij om de inzichten die hierin zijn opgedaan toe te passen in het psychotherapeutisch proces.
Je intuïtie gebruiken in het therapeutisch proces
In een individuele therapie is de therapeutische relatie het vehikel voor verandering en kan de therapeut zich dus verstrikken in de afweerstrategieën van een client. Het helpt hem om in het hier en nu verankerd te blijven en voeling te houden met het ritme en tempo van verandering dat door de wilskracht van de cliënt wordt aangegeven en die zijn uitdrukking vindt in vitaliteit-affecten in het contact.
De therapeut dient zich af te stemmen op de frequentie en het ritme van de innerlijke bewegingen (emoties) van de cliënt. De cadans die daarin is te voelen geeft het ritme van de verandering aan, maar ook waar het veranderingsproces stagneert. Het trauma-deel, het overlevingsdeel en het gezonde deel, om met Ruppert te spreken, hebben ieder hun eigen temporele contouren. Je kan als therapeut voelen wanneer het veranderingsproces een pas op de plaats maakt (het gezonde deel is in werking, er wordt moed verzameld), stagneert (het overlevingsdeel is in werking en zorgt voor een blokkade en stilstand in het ervaren ), en stroomt (het traumadeel, dat wat niet gezien en gevoeld wil worden, wordt geïntegreerd en er komt iets tot rust, en er breekt iets vrij).
Hoe kan je dat als therapeut voelen ? Door een beroep te doen op je intuïtie. Intuitie – een door een rationele cultuur besmette term – is volgens de 19e eeuwse Franse filosoof Henri Bergson de directe ervaring van de duur – en de duur is de essentie van de tijd en zijn is tijd, zoals Heidegger al zei.
In Tijd en Vrije Wil (2014), de vertaling van zijn Essai sur les données immédiates de la conscience uit 1889, bevrijdt Bergson onze vrije wil filosofisch uit de klauwen van de natuurwetenschappen (of neurowetenschappen) die de wil als volledig bepaald duiden. De psychologie is geneigd de binnenwereld door de “bril” van de buitenwereld te bekijken; zoals we met onze zintuigen de buitenwereld ervaren namelijk als materieel bestaande objecten die los van elkaar bestaan en tot op zekere hoogte statisch zijn. Maar, vraagt Bergson zich af, wanneer wij de buitenwereld en de binnenwereld bekijken door ons innerlijke zintuig, onze intuïtie, dan merken we op dat alles binnen en buiten ons in beweging is en voortdurend van aard verandert, zonder dat we al te duidelijk kunnen onderscheiden wat het één en wat het ander is. Ook Bergson erkent het onderscheid tussen materie en bewustzijn, maar hij ziet uiteindelijk beiden als procesfenomenen die wel een verschillend tempo en frequentie kennen; waar materie zich zo steeds opnieuw in het hier en nu als eenheid manifesteert wat zich leent om die als iets vaststaand te zien ondanks dat het meer een energie is gaat het bij bewustzijn om een voortdurend cumulerend geheugen dat zich steeds opnieuw als geheel steeds weer opnieuw manifesteert. Zoals gezegd zag Bergson onze intuïtie als de directe ervaring van en toegang tot deze duurzame werking van de tijd in alles wat bestaat Ook wij therapeuten kunnen onze intuïtie beoefenen in contact met onszelf en onze cliënten en hen op hun eigen intuïtie leren vertrouwen.
Je intuïtie in het therapeutisch proces gebruiken is een houdingsvorm: ontvankelijk zijn voor en vertrouwen in jezelf in resonantie met je cliënt in de therapeutische relatie in het hier en nu. Het heeft veel weg van de Indonesische meditatieve bewegingsvorm Latihan waarin je aandachtig de bewegingen van je lichaam volgt en uitdrukt en de client aanmoedigt dat ook te doen, namelijk zich te laten bewegen door wat er in de therapie gebeurt.
Bewogen worden en bewegen is ten diepste een emotioneel proces. De neurowetenschapper Jaak Panksepp (2012) heeft vastgesteld dat ook op subcorticaal niveau emotiesystemen te onderscheiden zijn die zorgen voor coherente reacties op wat ons in het leven kan overkomen; in zekere zin een wetenschappelijke aanwijzing dat wij onze intuïtie kunnen volgen. Hij noemt deze “voorouderlijke passies” het ZOEK-systeem, het BANG-systeem, het WOEDE- systeem, het LUST-systeem, ZORG-systeem. het PANIEK/ROUW-systeem en het SPEL-systeem. We zijn volgens hem achtereenvolgens voorbereid om nieuwsgierig op onderzoek uit te gaan naar iets nieuws, weg te gaan van wat ons bedreigt, voor onszelf op te komen en assertief te zijn, onze seksualiteit te beleven en ons voort te planten, ons te hechten en vervolgens dicht bij de ander te blijven bij bedreigingen of de ander daarbij juist te missen en tenslotte om te spelen. “Zo denk ik, denken dieren, kennen dieren de weg”, zoals Judith Herzberg dicht, en dat geldt dus ook voor ons: op subcorticaal, intuïtief niveau. We kunnen dus meer op onszelf (en onze voorouders) vertrouwen dan we wellicht geneigd zijn te denken.
Een andere manier om intuïtie meer vorm te geven in het psychotherapeutisch proces is te vertrouwen op invallen die we krijgen wanneer we in contact zijn met onze cliënten. Dit kunnen woorden, benamingen zijn maar ook hele inzichten over waar het probleem of beter nog waar de oplossing “in” zit. We zien ons bewustzijn in het moment als een ontvanger die afgestemd staat op de zender van de cliënt; de uitzending vindt vooral op nonverbaal, en minder op verbaal niveau plaats, alszodanig dienen wij dan ook vooral nonverbaal afgestemd te zijn. En ons bewustzijn is een extended mind, zoals Rupert Sheldrake dat in zijn werk uitdrukt: we zijn ons van meer bewust dan er binnen onze schedel en binnen ons lichaam door de neurowetenschappen in kaart wordt gebracht (Sheldrake, 2017)
In onze werkwijze kunnen we ook ruimte geven aan onze intuïtie.Een opstelling van de zin van het verlangen werkt met resonantieprocessen waarbij de resonanten of representanten hun eigen intuïtie en wijsheid van het lichaam volgen. In zekere zin treed je daarbij als cliënt letterlijk in een “wetend” veld (Sheldrake, 2017) waarvan jij met de zin van je verlangen de intentie hebt uitgezet.
Tenslotte kan je de intuïtie laten werken door aan te sluiten bij het ritme van verandering dat de cliënt past. Je kan de emotionele bewegingen van de cliënt “horen” in de toon en melodie van het gesprek: in termen van de zachte, kleine langzame emoties die bij het traumadeel horen, de staccato ritmes en rigide patronen die kenmerkend zijn voor overlevingsdelen en de vitale melodie van het gezonde deel. Je beweegt mee met de gezonde melodie, tot de plaat vastloopt in de overlevingsdelen, om dan het zachte achtergrondgeluid van het traumadeel te versterken en te laten doorbreken.
Hoofdstuk 4 Gezonde delen versterken
Inleiding
In dit essay ga ik uit van Daniel Siegels met vele wetenschappers in de negentiger jaren overeengekomen definitie van onze psyche (mind) als een complex systeem. Deze definitie is: de psyche is een belichaamd en relationeel proces dat oprijst uit interacties binnen in ons en tussen ons en onze omgeving en de neurale energie- en betekenisvolle informatiestroom als tweede zijdes van 1 medaille reguleert en moduleert. De psyche zit bij Siegel dus niet alleen in de schedel maar bewoont letterlijk en figuurlijk het gehele lichaam en dat wat er tussen mensen plaatsvindt is van dezelfde aard als wat er binnen in ons plaatsvindt, namelijk een energie/ informatie-stroom. Niet voor niets ontwikkelt onze psyche zich vanaf onze conceptie in interactie met onze omgeving, te weten onze hechtingsfiguren. We worden in onze eigenheid (identiteit= gelijk aan zichzelf) door de ander bepaalt. Het psychisch proces is integratief: steeds subtieler onderscheiden terwijl de samenhang tussen wat er allemaal wordt onderscheiden wordt behouden. Deze “rivier van integratie”kan volgens Siegel vastlopen op de oevers van chaos (alles ligt te veel uit elkaar) en rigiditeit (alles wordt te krampachtig bijeengehouden) – een continuüm waarop het gehele classificatiesysteem van psychische stoornissen in de GGZ – de DSM-V – kan worden geplaatst; denk aan bijvoorbeeld emotieregulatiestoornissen als chaos en dwangmatigheid als rigiditeit. Je kan integratie van de psyche op verschillende niveaus bevorderen:
Bewustzijnsintegratie: bewustzijn van de gehele reikwijdte van ons bewustzijn (niet alleen onze zintuiglijke ervaring, maar ook die van ons mentale leven, van ons contact met onze omgeving en van ons bewustzijn zelf)
Horizontale integratie: bewustzijn van de manier waarop we met onze rechter- en linkerhemisfeer de werkelijkheid waarnemen,
Verticale integratie: bewustzijn van met onze hoofd en onze gevoelens tegelijkertijd in verband staan,
Geheugenintegratie: bewustzijn van hoe we ons impliciet en expliciet dingen kunnen herinneren,
Narratieve integratie: bewustzijn van hoe we het verhaal van ons leven met alles wat er in is kunnen vertellen,
(Inter- en Intra-)Toestandsintegratie: bewustzijn van hoe we op het moment en over de momenten heen verschillende dingen kunnen ervaren,
Interpersoonlijke integratie: bewustzijn van hoe we harmonieus afgestemd kunnen zijn met anderen,
Temporele integratie: bewustzijn van hoe we leven met het gegeven dat de tijd verglijdt en
Identiteitsintegratie: bewustzijn van hoe we door bewust te zijn van onszelf deel zijn van een groter geheel
Dit bevorderen van het integratieproces van de psyche kan je opvatten als het versterken van iemands gezonde deel. Een gezond deel heeft, zoals we bij Ruppert zagen een ik-besef en een wilskracht die beschikbaar zijn om te handelen in de richting van gewenste doelen. Het is ten eerste van belang dat je ervaart dat je er “bent”, dat wil zeggen dat je niet overmand wordt door je gevoelens die je in richtingen kunnen bewegen (de oorsprong van het woord emotie, emovere, is in beweging zetten) die je niet wenst. Dat je gevoelens dat doen komt vaak doordat je pijnlijke gevoelens uit het verleden hebt onderdrukt (hebt moeten onderdrukken) en deze in jezelf een blokkade zijn geworden op je levenspad. Mensen komen vaak in therapie op het moment dat ze deze gevoelens niet langer kunnen onderdrukken (en ontwikkelen dan angsten), of dat het onderdrukken hun levensgemoed zo bepaalt dat alles grijs is geworden (en ze een depressie hebben ontwikkeld). Ze kunnen zo ook de kluts kwijt raken over wat echt en niet echt is, omdat de herinneringen aan hun trauma’s hun waarneming in het hier en nu vertroebelen (denk aan psychose en PTSS). In die gevallen is het belangrijk dat ze leren hun emoties te reguleren.
Emotieregulatie
Matthias Berking, een Duitse psychotherapeut en hoogleraar van de Universiteit van Erlangen-Nürnberg, heeft onlangs een trainingsprogramma gepubliceerd door psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters om hun cliënten emotieregulatie-vaardigheden aan te leren (2018). Hij constateert op basis van wetenschappelijk onderzoek dat er over het hele spectrum van psychische stoornissen zoals gedefinieerd in de DSM-V sprake is van emotionele ontregeling en dus gebrek aan emotieregulatievaardigheden. Zijn modulaire training (Training Emotionele Competenties) bevat alle componenten die nodig zijn om je emoties te reguleren:
- Spier- en ademhalingsontspanning
- Onbevooroordeelde waarneming
- Accepteren en verdragen van de eigen gevoelens
- Effectieve zelfondersteuning in emotioneel belastende situaties
- Het analyseren van emotionele reacties
- Het reguleren van emotionele reacties
Kort gezegd wanneer gevoelens pijn doen zeg je: “ontspan even al je spieren, adem een paar keer rustig en bewust langzaam in en uit, observeer daarbij wat er gebeurt zonder te oordelen en benoem je gevoelens zo precies mogelijk; accepteer
dat je nu eenmaal zo reageert en besef dat je ook onaangename gevoelens een hele tijd kunt verdragen; sta jezelf in dit proces innerlijk liefdevol en ondersteunend bij, analyseer vervolgens constructief waarom je je zo voelt, ga dan over naar een constructieve oplossing van je problemen en probeer je gevoel zo positief mogelijk te beïnvloeden”.
Emotieregulatie gaat in feite over het vergroten van de window of tolerance, dat wil zeggen het bereik waarbinnen iemand emoties kan ervaren zonder deze uit te ageren in gedrag en te ontregelen of te dissociëren. In feite is dit bereik bepaald door de zone of proximal development in de opvoeding, waarbinnen de ouders holding hebben geboden – ofwel een juist evenwicht tussen afstand en nabijheid wat betreft beschikbaarheid – in de ontwikkeling naar zelfstandigheid van het kind.
Mindfulness en mentalisatie
Een andere manier om deze basisvaardigheden te beschrijven zonder ze te hoeven op te delen in competenties is gerichte aandachtstraining, mindfulness. Bij mindfulness gaat het om het bewust en zonder oordeel steeds beter leren waarnemen wat er in jouw belichaamde psyche en in de wereld om je heen gebeurt. Bij mentalisatie gaat het om het steeds beter onderscheid leren maken in al je ervaringen door expliciet te maken wat je impliciet ervaart.
David Wallin, een psychodynamisch psychotherapeut uit Californië spreekt over deze twee factoren als “de dubbele helix van psychische bevrijding” en beschrijft mooi hoe je uit het non-verbale domein van enactment waarin mensen hun trauma’s herhalen door psychotherapie en mentalisatie het bereik van je psyche kunt vergroten (Wallin, 2010). Hij noemt overigens terecht als voorwaarde dat de therapeut zelf ook mindfulness en mentalisatie beoefent. De therapeutische relatie is tenslotte de context waarin de verandering bij de cliënt plaatsvindt.
Wat gaat er goed?
In de positieve psychologie wordt de aandacht van de cliënt gefocust op wat hij of zij belangrijk vindt in zijn leven (denk in dit verband aan acceptance and commitment therapy, ACT) en wat er goed gaat ( bijvoorbeeld oplossingsgerichte (gedrags)therapie). Iemand voedt zo minder zijn leed, want pijn en niet accepteren van de pijn is tenslotte lijden. Wanneer je de pijn laat, kan je beter krachtbronnen vinden om wat er achter de pijn zit innerlijk aan te kunnen gaan.
Hoofdstuk 5 Het herkennen en loslaten van overlevingsdelen
Inleiding
Wanneer je je trauma’s uit het verleden niet verwerkt is het risico groot dat je deze gaat herhalen zonder dat je dat bewust bent. Juist door geen slachtoffer te willen zijn, roep je de woede die passend was geweest om te voelen toen je slachtoffer werd, op bij anderen die je dan weer tot slachtoffer maken omdat ze bijvoorbeeld niet tot je door kunnen dringen. Of omgekeerd: wanneer je dader was, stel je je als slachtoffer op naar de wereld die je onrecht aandoet en die moet jou dan corrigeren. Dit soort omkeringen en herhalingen zijn kenmerkende gevolgen van psychotrauma. Je leven kan niet verder wanneer je dat wat je onderweg verloren bent geraakt niet opraapt en meeneemt op je levenspad. Je blijft vastzitten en vechten tegen de bierkaai.
Het is belangrijk dat mensen gaan inzien dat datgene wat hun er door heeft geholpen toen ze getraumatiseerd werden als kind – bijvoorbeeld je aanpassen/je verharden/je gevoelens niet tonen – hun nu in de weg staat om hun doelen te bereiken en juist dat opnieuw laat gebeuren wat ze daarmee juist willen voorkomen. Op welke manier spiegel je iemand zijn valkuilen terug?
Het hangt er van af hoe vroeg het trauma in je leven heeft plaatsgevonden hoe zeer je je nu nog identificeert met de overlevingsdelen die je er tegen beschermden. Wanneer er überhaupt geen gezond ik tot stand heeft kunnen komen doordat je niet gewild was en zelfs bijna dood was gegaan of gemaakt (abortus/mishandeling) tijdens de zwangerschap of geboorte, is iemand zozeer vervloeid met zijn overlevingsdelen dat er geen gezond ik is om op valkuilen aan te spreken. Het cognitief herkennen van je valkuilen – of schema of schemamodi zoals dat in de schematherapie heet – alleen is niet voldoende, je moet ze gevoelsmatig gaan onderscheiden van wie je in je gezonde deel bent en wat daarachter aan kindsdeel van je schuilt; het kindsdeel dat nog steeds pijn heeft en nu in plaats van door zijn ouders niet door jou zelf wel gezien wordt.
Rollenspel, meerstoelentechniek en opstellingsmethode
Hoe angstiger iemand is voor het verliezen van de controle over zijn gevoelens, hoe concreter de methode moet zijn. Hoe meer durf iemand heeft hoe dynamischer je iemand van zijn overlevingsdelen bewust kan maken. In feite gaat dit over het continuüm tussen een rollenspel en een meerstoelen-techniek in de richting van een (stap-voor-stap) opstelling of “live” resonantieproces. Het gaat er uiteindelijk om dat iemand “wakker” wordt uit de droom van zijn overlevingsdeel en de realiteit van vroeger en nu weer in zijn geheel kan waarnemen.
In een rollenspel speel je bijvoorbeeld de partner van een cliënt met wie deze een conflict heeft of laat je de cliënt deze partner spelen (terwijl jij de andere partij, in dit geval de cliënt, zelf speelt – in cognitieve therapie bij een cognitieve uitdaging van een bepaalde opvatting draai je ook de rollen om om iemand op andere gedachten te brengen, nu doe je dat ervaringsgericht. Door de rol-rol-omdraaiing kan iemand zichzelf in een ander daglicht zien en zijn overlevingsdeel als los van zichzelf gaan zien en als iets dat niet “werkt”. Bij een meerstoelentechniek onderscheid je samen met de cliënt die een lastig voorval uit zijn leven inbrengt welke “kant” van zichzelf hierbij optreedt. Deze kant geef je een naam en zet je letterlijk op een stoel en onderzoek je op doel en functie in een interview door de therapeut van de cliënt die dit deel op een andere stoel dan zijn eigen vertegenwoordigt. Wanneer de cliënt dan weer op zijn eigen stoel gaat zitten, ervaart hij dat deel als losser van zichzelf, en krijgt hij meer voeling met waar tegen dit deel heeft beschermd: kinderlijke, pijnlijke gevoelens die verbonden zijn met een traumatische gebeurtenis.
Bij een opstelling kan je, zoals in hoofdstuk 1 toegelicht, delen van jezelf letterlijk op stellen in de ruimte. In de methode van Ruppert zijn dit de woorden waarin iemand zijn verlangen uitdrukt, maar het kunnen ook personen of kanten zijn. De delen kunnen worden vertegenwoordigt door bodemankers waarop de cliënt of therapeut kunnen gaan staan om die uitdrukking te verlenen, of door resonantiepersonen die met de delen in resonantie treden en wat ze in verbinding daarmee waarnemen terugspiegelen aan de cliënt. Deze kan dat dan lezen in termen van trauma- overlevings- en gezonde deel. Met opstellingen kan je stap voor stap werken – in individuele opstellingen bijvoorbeeld waarbij je kan variëren door eerst de cliënt zelf op de delen te laten staan – omdat wat hij ontdekt gemakkelijker herkenbaar is en later misschien de therapeut op de delen kan gaan staan omdat die mogelijk meer kan waarnemen waarvan de cliënt zich niet bewust is. Wanneer je in een groep met beschikbare resonantiepersonen werkt, kan je er ook voor kiezen eerst 1 deel van de zin op te stellen, dan een volgend deel etc. Het proces is dan gemakkelijker bewust te volgen voor de cliënt. Wanneer je alle delen tegelijkertijd laat opstellen en dat die tegelijkertijd gaan terugspiegelen wat ze ervaren – en vaak nog op andere delen gaan reageren – staat een cliënt “midden in zijn eigen innerlijke leven”. Deze intense ervaring kan, wanneer iemand er “bij” kan blijven, een krachtige werking hebben.
Hoofdstuk 6 Het integreren van traumadelen
Inleiding
Wanneer iemand zich gaat realiseren dat hij in het verleden getraumatiseerd is en begint met de gevoelens toe te laten die daarmee verbonden zijn, is het belangrijk dat die tot uitdrukking kunnen komen en worden gedeeld. Als therapeut bied je daarvoor een context die ook wel “holding” wordt genoemd; de therapeutische relatie waarin er aandacht is voor het proces van de cliënt vormt deze context, en je kan leren deze relatie op een constructieve wijze vorm te geven. Aandacht voor gevoelens betekent aandacht voor het lichaam en het luisteren naar en tot uitdrukking brengen van wat het lichaam “zegt”. Mindfulness en mentalisatie zijn daarvoor zoals gezegd de basale vaardigheden – ze zijn zowel de voorwaarde als het doel om je volledige ervaringsbereik terug te veroveren en in bezit te nemen en op die manier helemaal jezelf te zijn.
Naast de aandacht voor het lichaam is er ook aandacht voor de manier waarop je je het beste uitdrukt, en dat hoeft niet per se in woorden maar kan ook in beelden, muziek, dans of theatrale verbeelding zijn. Vaktherapieën zijn daarom vaak onontbeerlijk in traumaverwerkingsprocessen.
Duaal bewustzijn
Een voorwaarde voor traumaverwerking is het vermogen tot duaal bewustzijn. Het tegelijkertijd in het hier en nu van de directe ervaring kunnen zijn, terwijl je de in je lichaam vastzittende gevoelens van daar en toen toelaat. De EMDR-methode gebruikt hiervoor een actuele stimulus die het “werkgeheugen” van de hier en nu ervaring zo belast – is de theorie – dat je niet tegelijkertijd overweldigend kan worden door de gevoelens van daar en toe. Alhoewel de methode snel werkt, zeker wanneer je die intensief toepast, “weten” de clienten niet wat ze allemaal hebben verwerkt en moet het bewuste integratieproces daarna alsnog plaatsvinden. Bovendien maakt een vorm van psychotherapie waarbij de cliënt erbij blijft, terwijl hij verwerkt, het autonomie-bereik ruimer. Een trauma-verwerkingsproces is tenslotte niet te forceren, maar moet aandachtig worden gevolgd door de therapeut bij zijn cliënt en door de cliënt zelf in relatie tot zijn lichaam.
Lichaamsgericht zijn in psychotherapie
Wanneer je de menselijke psyche als belichaamde psyche ziet, dan komt die in het lichaam tot uitdrukking. In het lichaam liggen vaak afgesplitste ervaringsdelen van jezelf opgeslagen als een somatische klacht die symbolisch een innerlijk gevoelsdeel uitdrukt, maar eerst als zodanig moet worden gelezen (gementaliseerd) om die te kunnen ervaren.
Er zijn directe manieren om cliënten in contact te laten komen met hun lichaam. De sensori-motorische psychotherapie van Pat Ogden en Janine Fischer hanteert een traumaverwerkingsmethode die grofweg op een lichaamsgericht wijze de fasen volgt die wij onderscheiden (gezonde delen versterken, overlevingsdelen herkennen, traumadelen integreren). Je maakt daarbij
iemand eerst bewust van zijn somatische krachtbronnen, voordat je een herinnering oproept die belastend is en kijkt wat er dan in je lichaam zich verweert en hoe je kan ontspannen om de eigen gevoelens van toen nu helemaal in bezit te laten nemen. Dit vraagt om een aandachtige afstemming op het lichaam van de client als klankbord van ervaring. Als deze dof klinkt, dan is een client nog niet met zijn lichaam in contact en moet je beginnen met bijvoorbeeld voorzichtige bodyscans, het met aandacht langslopen van je lichaamsdelen. Wanneer er spanning op komt, kan er sprake zijn van een overlevingstoestand waarin de client zich bevindt, een verkramping die mag worden losgelaten. Wanneer er emoties opkomen en tranen opwellen, dan mogen die – eindelijk – gaan stromen. De Traumahealing of Somatic Experience – methode van Peter Levine vertrouwt nog meer het zelfhelend vermogen van het menselijk lichaam door de natuurlijke verwerkingsreacties van heftige gebeurtenissen bewust in te zetten in reactie op traumatische herinneringen die nu opkomen die iemand toendertijd in de traumanood-toestand hebben gebracht, dat wil zeggen de totale shut down van het stress-verwerkingssysteem. Dit moet wel getitreerd gebeuren: je laat de heftige emotie beetje voor beetje opkomen en waarnemen, waarna je deze weer loslaat en ontspant. Hij spreekt in dit verband over het pulserend karakter van verwerking op lichaamsniveau, net als bij je ademhaling. Je spant en je ontspant, je rekt uit en balt weer samen.
Een corrigerende emotionele en interpersoonlijke ervaring
Wanneer je de menselijke psyche als een interpersoonlijk fenomeen ziet, heb je als therapeut een directe toegang tot de gezondheid van andere mensen omdat ieder mens in zijn wezen verbonden is met anderen. Niet voor niets is het zo dat mensen die gezonde relaties hebben met anderen psychisch ook het meest gezond zijn. Onze eerste hechtingsrelatie (met onze moeder) heeft de grootste afdruk achter gelaten in hoe we onszelf als identiteit ervaren. Wanneer we onder stress onze emoties en behoeftes hebben moeten remmen om onze moeder te sparen (met een vermijdende hechtingsstijl als gevolg) of onze emoties en behoeftes inconsequent en verkeerd werden onderkend en tegemoet gekomen en wij ons moesten vastklampen om zekerheid te krijgen (met een gepreoccureerde hechtingsstijl als gevolg) of we niet konden ontsnappen aan onze moeder maar ook niet zonder haar konden en zij voor ons bedreigend was (met een gedesorganiseerde hechtingsstijl als gevolg) dan verhouden we ons ook respectievelijk vermijdend, gepreoccupeerd of gedesorganiseerd naar onze gevoelens. We onderdrukken onze gevoelens en herkennen ze zelfs niet, we zijn sterk een met onze gevoelens zonder op te merken dat wij het zijn die ze ervaren of we kunnen niet plaatsen wat we voelen omdat verleden en heden en ik en de ander volledig door elkaar lopen in ons zelfbesef. Door bewust de therapeutische relatie als model in te zetten voor het je verhouden naar anderen en naar je eigen gevoelens doet een cliënt corrigerende hechtings- en emotionele ervaring op die oude wonden kan helen.
Literatuur
Siegel, Daniel J. (2017) – Mind. Eeserveen: Mens!
Bergson, H. – Tijd en Vrije Wil. Amsterdam: Boom, 2014.
Klein, N. (2016) – No Time, verander het klimaat voordat het klimaat alles verandert. Amsterdam: De Geus.
Herzberg, Judith (1992) Zoals, Amsterdam: de Harmonie.
Bieri, Peter (2006). Het handwerk van de vrijheid. Over de ontdekking van de eigen wil, Amsterdam: Wereldbibliotheek
Panksepp, Jaak en Biven, Lucy (2012) – The Archeology of Mind – Neuroevolutionary Origins of Human Emotions, New York: Norton & Co,
Ruppert, Franz & Banzaff, Harold (2018) – Mijn lichaam, mijn trauma, mijn ik – Eserveen: Mens!,
Sheldrake, R. – The Presence of the Past, London: Icoon Books.
Stern, Daniel J. (2010) – Forms of Vitality, New York: Norton and Co.
Stern, Daniel J. (2004) – The Present Moment in Everyday Life and Psychotherapy, New York: Norton and Co.
Verhaeghe, P.(2011) – Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij.
Verhaeghe, P. 2012) – Identiteit. Amsterdam: De Bezige Bij.
Summary
In this essay the notion of time in psychotherapy is accentuated and the use of intuïtion is propagated. After an exposé about the essence of psychopathology and psychotherapy and its societal context, a specific form of psychotherapy is outlined, i.e. identity-oriënted psychotherapy (IoPT) following Franz Ruppert. How to use this model in the psychotherapeutic context using the notion of time and intuïtion, in a definition of the philosopher Henri Bergson is the main subject of this essay
Walter de Vries, oktober 2020